第２号様式（第３条関係）		
	伊勢湾ヘリポート離陸（着陸・停留）使用（使用変更）届	　	
年　　月　　日　
　（あて先）　津市伊勢湾ヘリポート指定管理者
（〒　　　　　　）　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり	離陸
着陸
停留	のため、津市伊勢湾ヘリポートを	使用
使用変更	したいので届け出ます。	

使用日時	着陸	　　月　日　　時　　分	離陸	　　月　日　　時　　分	
	停留	　　月　日　　時　　分から　　月　日　　時　　分まで	
使用する施設
□の中にレ印を付けてください。	□　滑走路　　　　　□　エプロン（　　　　　　　　　）	
使用目的
該当するものの番号を○で囲んでください。	１　消火・警備・救難活動　　２　旅客輸送（定期・不定期）
３　遊覧・観光　　４　視察　　５　報道取材活動
６　写真撮影　　７　測量・調査　　８　薬剤散布・農林
９　資材運搬　　10　試験飛行　　11　私的利用
12　給油　　　　13　その他（　　　　　　　　　　）	
使用予定のヘリコプター	型式	型　　　　　　	
	国籍登録記号	号　　　　　　	
	最大離陸重量	トン　　　　　	
夜間照明	着陸時	　　要　　　　　　　　　不要	
	離陸時	　　要　　　　　　　　　不要	
飛行経路	空港～津市伊勢湾ヘリポート～　　　　　　空港	
操縦士の氏名	　	乗降人数（操縦士及び整備士を除く。）	乗人　　降人	
※　次の欄は、記入しないでください。
着陸時刻	　　年　月　日　　時　　分	着陸に係る利用料金	円	
離陸時刻	　　年　月　日　　時　　分	停留に係る利用料金	円	
停留時間	　　　日　　　時間　　　分	夜間照明に係る利用料金	円	
納付時期	□届出時　□着陸直後
□その他（　　）	利用料金の合計額	円