第７号様式（第12条関係）

伊勢湾ヘリポート利用料金減免申請書
年　　月　　日　
　（あて先）津市伊勢湾ヘリポート指定管理者
（〒　　　　　　）　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり津市伊勢湾ヘリポートに係る利用料金の	減額
免除	を受けたいので申請します。	

使用日時	着陸	月　　日　　時　　分	離陸	月　　日　　時　　分	
	停留	　月　　日　 時　 分から　　月　　日　 時　 分まで	
格納庫用施設等に係る使用期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
格納庫用施設等に係る使用面積	平方メートル　　　　	
使用する施設
□の中にレ印を付けてください。	□　滑走路　　　　□　エプロン（　　　　　　　　）	
	□　格納庫用施設等	
使用目的
該当するものの番号を○で囲んでください。	１　消火・警備・救難活動　２　旅客輸送（定期・不定期）
３　遊覧・観光　　４　視察　　５　報道取材活動
６　写真撮影　　７　測量・調査　　８　薬剤散布・農林
９　資材運搬　　10　試験飛行　　11　私的利用
12　給油　　13　格納庫等の設置　　14　その他（　　　）	
夜間照明	着陸時	　　　　　要　　　　　　　　　不要	
	離陸時	　　　　　要　　　　　　　　　不要	
減免申請の理由	　	
※　次の欄は、記入しないでください。
利用料金の区分	使用料	減免率	減免金額	差引利用料金	備考	
着陸に係る利用料金	円	％	円	円	　	
停留に係る利用料金	円	％	円	円	　	
夜間照明に係る利用料金	円	％	円	円	　	
格納庫用施設等に係る利用料金	円	％	円	円	　	
合計	円	　	円	円